一、未如實(shí)告知
1. 在投保時(shí)，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)標(biāo)的的相關(guān)重要事實(shí)（如健康狀況、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)狀況等）進(jìn)行隱瞞或謊報(bào)。
- 例如，在投保重疾險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人已知自己患有某種疾病，但在健康告知環(huán)節(jié)未如實(shí)填寫，后期因該疾病申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠。
- 投保車險(xiǎn)時(shí)，車主隱瞞車輛曾發(fā)生過重大事故或改裝的事實(shí)，出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)此類未告知事項(xiàng)而拒賠。
二、不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)
1. 保險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)合同約定的保障范圍內(nèi)。保險(xiǎn)合同會(huì)明確規(guī)定保障的風(fēng)險(xiǎn)類型、事故情形、時(shí)間范圍等。
- 比如，意外險(xiǎn)通常只保障因意外事故導(dǎo)致的傷害，如果被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致的身故或傷殘，意外險(xiǎn)不予理賠。
- 財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，如果保險(xiǎn)合同約定只保障火災(zāi)造成的財(cái)產(chǎn)損失，那么因洪水造成的損失則不在理賠范圍內(nèi)。
三、保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款
1. 保險(xiǎn)合同中規(guī)定的免責(zé)情形發(fā)生。
- 醫(yī)療險(xiǎn)中，對于被保險(xiǎn)人因整形美容手術(shù)、酗酒、吸毒等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司通常免責(zé)拒賠。
- 車險(xiǎn)中，如果駕駛?cè)藷o證駕駛、酒后駕駛、肇事逃逸等，保險(xiǎn)公司在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)免責(zé)。
四、等待期內(nèi)出險(xiǎn)
1. 對于部分保險(xiǎn)產(chǎn)品（如重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)）設(shè)有等待期，在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司通常不承擔(dān)賠付責(zé)任。
- 例如，重疾險(xiǎn)等待期一般為 90 - 180 天，如果被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)確診合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司會(huì)退還保費(fèi)，合同終止，不予賠付保險(xiǎn)金。
五、未達(dá)到理賠條件
1. 雖然發(fā)生了保險(xiǎn)事故，但未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。
- 重疾險(xiǎn)中，有些疾病需要達(dá)到特定的疾病狀態(tài)或治療手段才符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，如腦中風(fēng)后遺癥需要確診 180 天后仍遺留規(guī)定的障礙才能理賠。
- 壽險(xiǎn)中，有的產(chǎn)品要求被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效一定期限后身故才予以賠付，如果在該期限內(nèi)身故，保險(xiǎn)公司可能拒賠。
六、理賠材料不完整或不真實(shí)
1. 被保險(xiǎn)人或受益人提交的理賠申請材料不完整、不準(zhǔn)確或存在虛假信息。
- 如申請醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)，未能提供完整的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等材料。
- 提供偽造的事故證明、診斷報(bào)告等材料以騙取保險(xiǎn)金，一旦被保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)，不僅會(huì)拒賠，還可能承擔(dān)法律責(zé)任。
七、保險(xiǎn)合同失效
1. 投保人未按時(shí)繳納保費(fèi)，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同效力中止，在中止期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
- 長期壽險(xiǎn)產(chǎn)品，如果投保人超過寬限期仍未繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)合同進(jìn)入中止期，期間出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司拒賠。