一、案例簡介

2023年5月，王某駕駛車輛與張某駕駛的電動車發(fā)生碰撞，事故導致張某受傷，交警判定王某全責。三者張某經(jīng)醫(yī)院診斷為右胛骨粉碎性骨折，需要手術(shù)治療。標的在我司投保險種為交強險，第三者200萬，車上人員1萬/人。治療結(jié)束后，王某向保險公司索賠，經(jīng)保險公司審核提交的索賠單證，發(fā)現(xiàn)存在28000多元醫(yī)保外用藥無法賠付，王某納悶了，我不是保了交強險，200萬保額的三者險，怎么就還有這部分醫(yī)保外用藥無法賠呢。

二、保險課堂

醫(yī)保目錄將藥品分為甲、乙、丙三類。其中，甲類藥可以全額納入保險報銷范圍，乙類藥的報銷比例通常為80-97%，丙類藥不予報銷，一些價格特別高的進口藥，或者是罕見病用藥，實驗性藥品，通常會被劃為丙類，需要全部自己承擔，醫(yī)保無法報銷，保險不予賠償。

三、案例分析

根據(jù)保險條款規(guī)定，超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分，保險人不負責賠償。本案中的傷者在治療的過程中使用了非醫(yī)保用藥，該用藥不屬于保險責任的賠償范圍，故無法理賠。

四、風險提示

1、人傷事故一般會涉及到醫(yī)保外的費用，建議消費者可根據(jù)自身實際需要，投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險，其作為三者險的附加險，屬于商業(yè)保險，投保該附加險后，保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車的過程中，發(fā)生主險保險事故，對于被保險人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)對第三者或車上人員承擔的醫(yī)療費用，保險人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的部分負責賠償。

2、附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險也有免賠的情況，比如自身疾病非事故造成的醫(yī)療費用、其他參保險種已經(jīng)賠付了醫(yī)保外費用、按照事故責任比例賠付等，故在投保前要仔細閱讀保險條款，了解詳情后再參保。