工傷刷醫(yī)??▓箐N風(fēng)險提示
【典型案例】:
某城鄉(xiāng)居民參保人員張某自述在家打掃衛(wèi)生時不慎被重物掉落砸傷導(dǎo)致住院。醫(yī)保報銷核查人員在醫(yī)院調(diào)查時發(fā)現(xiàn)與其描述不符,走訪了解張某系某公司職員,在工作時搬運物品,不慎被掉落的物品砸到才導(dǎo)致受傷住院,屬于雇傭方責(zé)任。
【案例分析】
根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,張某本次外傷住院不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構(gòu)受傷地點和受傷經(jīng)過進行醫(yī)保報銷申請,在申請報銷過程中被核查出實情,并未實際造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失,所以對參保人不進行行政處罰。
【風(fēng)險提示】
《社會保險法》規(guī)定:下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;
(六)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時調(diào)整。
如果是因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費,要按工傷保險規(guī)定認(rèn)定工傷,再向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷報銷。在《工傷保險條例》和《工傷認(rèn)定辦法》對工傷進行了具體規(guī)定。工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,醫(yī)保基金不予支付。
工傷刷醫(yī)保卡報銷風(fēng)險提示
【典型案例】:
某城鄉(xiāng)居民參保人員張某自述在家打掃衛(wèi)生時不慎被重物掉落砸傷導(dǎo)致住院。醫(yī)保報銷核查人員在醫(yī)院調(diào)查時發(fā)現(xiàn)與其描述不符,走訪了解張某系某公司職員,在工作時搬運物品,不慎被掉落的物品砸到才導(dǎo)致受傷住院,屬于雇傭方責(zé)任。
【案例分析】
根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,張某本次外傷住院不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構(gòu)受傷地點和受傷經(jīng)過進行醫(yī)保報銷申請,在申請報銷過程中被核查出實情,并未實際造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失,所以對參保人不進行行政處罰。
【風(fēng)險提示】
《社會保險法》規(guī)定:下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;
(六)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時調(diào)整。
如果是因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費,要按工傷保險規(guī)定認(rèn)定工傷,再向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷報銷。在《工傷保險條例》和《工傷認(rèn)定辦法》對工傷進行了具體規(guī)定。工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц丁?/span>