近日,在2020年中國保險(xiǎn)業(yè)信息技術(shù)年會(huì)上揭曉，中國太保旗下太平洋醫(yī)療健康管理有限公司自主研發(fā)的“醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)”榮獲2020 保險(xiǎn)業(yè)線上化技術(shù)應(yīng)用案例二等獎(jiǎng)，也是本次年會(huì)中社商合作醫(yī)保領(lǐng)域唯一入選的大數(shù)據(jù)應(yīng)用案例。

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，助力開啟醫(yī)保智治時(shí)代

長期以來，中國太保以“保險(xiǎn)+服務(wù)+科技”的方式全面參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，截至當(dāng)前，中國太保在26個(gè)省市、超過90個(gè)地區(qū)承辦260余個(gè)政府合作醫(yī)保項(xiàng)目。太平洋醫(yī)療健康作為中國太保在醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，憑借中國太保服務(wù)國家醫(yī)改、參與醫(yī)保經(jīng)辦23年所積累的豐富經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)控優(yōu)勢，研發(fā)醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的精細(xì)化管理、醫(yī)?；鸬闹悄芑O(jiān)管，為醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行筑起“護(hù)城河”。在醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測方面，該平臺(tái)創(chuàng)新構(gòu)建了近500個(gè)指標(biāo)，以可視化的形式展示從醫(yī)?；鹫w宏觀情況到更深層次的微觀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，對基金收入、支出、結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并且支持鉆取功能，提供預(yù)警條件自定義配置，實(shí)現(xiàn)靈活的預(yù)警預(yù)測；在醫(yī)?；疬\(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測方面，通過挖掘影響基金收支的風(fēng)險(xiǎn)因子，建立基金收支余動(dòng)態(tài)預(yù)測模型，以可視化的形式展示未來五年基金收入、支出、結(jié)余情況的發(fā)展趨勢；在管理決策支持方面，平臺(tái)提供自定義政策變量的靈活配置，將政策調(diào)整因素量化為結(jié)構(gòu)化的政策參數(shù)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策參數(shù)和預(yù)警條件對超過閾值的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警，預(yù)測政策變化對醫(yī)?；鹗罩в嗲闆r的影響，為醫(yī)保基金管理提供決策支參考。

目前，“醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)”已經(jīng)應(yīng)用至醫(yī)保基金管理的實(shí)際運(yùn)行中，今年下半年，該平臺(tái)在衢州部署上線，在8月中下旬的全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期評(píng)估工作中，以醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺(tái)為核心的衢州智能監(jiān)控示范點(diǎn)名列前茅。

穩(wěn)步推進(jìn) 數(shù)據(jù)科技成果亮眼

太平洋醫(yī)療健康集結(jié)醫(yī)療健康、大數(shù)據(jù)、人工智能等領(lǐng)域的專家，依托大數(shù)據(jù)分析能力，為各地政府提供智能化、定制化的大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用方案，助力政保和商保的智能化升級(jí)和服務(wù)能力提升，彰顯太保服務(wù)。

截至當(dāng)前，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項(xiàng)數(shù)字化分析工具，并獲得37項(xiàng)國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)認(rèn)證，為全國22個(gè)省份87個(gè)地區(qū)提供醫(yī)保基金精準(zhǔn)籌資測算、醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)定位、智能結(jié)算審核、欺詐檢測、智能經(jīng)辦等服務(wù)，覆蓋3292億醫(yī)?；?、4.15億參保人，在全國各地已有200余個(gè)數(shù)據(jù)咨詢項(xiàng)目落地，審核醫(yī)保基金金額已達(dá)700多億，智能審核系統(tǒng)覆蓋4590個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在助力醫(yī)?；鸸芾硇侍嵘矫姘l(fā)揮良好作用。

此外，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等工具助力商業(yè)保險(xiǎn)的智能升級(jí)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化精準(zhǔn)核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)。例如公司研發(fā)的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)評(píng)估模型，可以科學(xué)測算商保產(chǎn)品人均保費(fèi)并提供專業(yè)的籌資定價(jià)方案，支持保險(xiǎn)產(chǎn)品快速、精準(zhǔn)定價(jià)，為普惠型健康保險(xiǎn)的拓展和精細(xì)化管理提供保障，目前該模型已在中國太保多個(gè)地區(qū)項(xiàng)目中投放使用。

太平洋醫(yī)療健康以“保險(xiǎn)+數(shù)據(jù)科技”打造發(fā)展源動(dòng)力，為政府、保險(xiǎn)公司提供全生命周期智慧化解決方案，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康領(lǐng)域供給側(cè)改革，助力“健康中國”戰(zhàn)略全面落實(shí)。