全國(guó)老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國(guó)老年人數(shù)將達(dá)到4.87億的峰值，占總?cè)丝诘?4.9% 。老齡化、高齡化和失能化合力作用下，中國(guó)社會(huì)對(duì)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系的要求愈加迫切。中國(guó)太保作為一家“負(fù)責(zé)任、有溫度”的企業(yè)，在長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，探索出了一套具有太保特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦模式。截至2020年5月底，中國(guó)太保中標(biāo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目52個(gè)，其中國(guó)家級(jí)試點(diǎn)項(xiàng)目16個(gè)，覆蓋12個(gè)省、31個(gè)地市，服務(wù)人數(shù)已超過(guò)2700萬(wàn)，享受待遇參保群眾30萬(wàn)人次。

形成有太保特色的長(zhǎng)護(hù)一體化解決方案

作為政府長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付方，商保公司是連接政府和服務(wù)提供方的紐帶，向上為政府提供可持續(xù)發(fā)展的籌資、待遇、標(biāo)準(zhǔn)建議，向下整合失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效落地。中國(guó)太保抓住長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出以“經(jīng)辦服務(wù)一體化、產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同化、管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本地化、護(hù)理服務(wù)專(zhuān)業(yè)化、流程管控信息化”為太保特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全流程整體解決方案。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)域差異大，各地政策、資源、參保人特點(diǎn)各有不同，中國(guó)太保整合專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家智庫(kù)，協(xié)同失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全流程、多元化產(chǎn)業(yè)資源提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，以補(bǔ)充地方資源不足，輸出更專(zhuān)業(yè)的、個(gè)性化的管理策略。例如，與專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)合作，引入老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)地方實(shí)際情況，推進(jìn)本地化應(yīng)用；針對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)資源薄弱地區(qū)，引入成熟的居家護(hù)理服務(wù)，豐富地方資源。

實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦的智慧化運(yùn)營(yíng)

相對(duì)于其他的社商合作的社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險(xiǎn)管控難度更大，而且大部分地區(qū)獨(dú)立完成整體制度設(shè)計(jì)的能力和專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理資源供給能力不一。在這樣的實(shí)際情況下，智慧化運(yùn)營(yíng)管理對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦的降本增效尤為重要。

針對(duì)這一行業(yè)現(xiàn)狀，中國(guó)太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)I(yè)公司太平洋醫(yī)療健康公司自主研發(fā)“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”，聚焦長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦中的難點(diǎn)問(wèn)題，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個(gè)系統(tǒng)，支持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一體化、集約化經(jīng)辦。

“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”打造“業(yè)務(wù)申請(qǐng)、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、待遇支付、稽核巡查、報(bào)表統(tǒng)計(jì)、智能風(fēng)控、檔案管理”八大系統(tǒng)模塊，通過(guò)1個(gè)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，以及4個(gè)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參與人員（參保人員、評(píng)估人員、護(hù)理人員以及稽核人員）提供移動(dòng)服務(wù)的APP，實(shí)現(xiàn)“經(jīng)辦與服務(wù)一體化、管理流程智能化、監(jiān)管流程全覆蓋”，引入工作流引擎，實(shí)現(xiàn)鑒定、評(píng)估、服務(wù)全流程平臺(tái)化智能化管理，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的不同參與角色，包括政府、服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方鑒定機(jī)構(gòu)以及眾多的參保人和待遇享受人員，提供全天候一站式的服務(wù)。

“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”采用智能規(guī)則引擎，將相關(guān)管控規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中去，在申請(qǐng)受理、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、稽核查詢(xún)、待遇支付、檔案管理等方面實(shí)現(xiàn)信息化流程管控，確保各環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)行，提升經(jīng)辦管理效率。例如：在申請(qǐng)受理方面，開(kāi)通參保人評(píng)估申請(qǐng)功能，違規(guī)行為可直接投訴；失能評(píng)估和護(hù)理服務(wù)方面，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程運(yùn)營(yíng)管控，避免評(píng)估異常，審核服務(wù)計(jì)劃適配性，并對(duì)異常情況發(fā)起預(yù)警稽核；在待遇支付方面，實(shí)現(xiàn)異?，F(xiàn)象費(fèi)用鎖定，不合理護(hù)理費(fèi)用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”引入大數(shù)據(jù)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)輔助決策，實(shí)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)，包括失能評(píng)定、護(hù)理服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管等方面的創(chuàng)新。例如：以大數(shù)據(jù)分析建模為核心，對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、建模，通過(guò)對(duì)真實(shí)失能人群的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，研發(fā)多項(xiàng)模型工具，助力長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資摸底、待遇設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)資源有效配置。

目前，“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”隨著中國(guó)太保長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目的拓展已全面鋪開(kāi)，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)提供智慧支持。