醫(yī)保是現(xiàn)在一向比較基本的保障保險(xiǎn)制度，普及范圍非常廣，幾乎人人都有，大家都知道醫(yī)保卡不僅可以在定點(diǎn)藥店使用，也可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。但說到如何使用，細(xì)節(jié)和代金券，幾乎沒有人能回答。同時(shí)，根據(jù)不同人群（職工（離退休職工）、普通居民（包括學(xué)生、兒童）的不同情況，報(bào)銷比例也有所不同，所以這里就具體介紹不同人群。
＜P＞一、無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）普通門診
先從個(gè)人賬戶中支付，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用。
門診統(tǒng)籌：患者可在自己認(rèn)可的社區(qū)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，在個(gè)人賬戶用完后方可使用。每年可享受的實(shí)際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：30%和15%。由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診;如需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)根據(jù)病情需要由簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)出，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)。
門診慢性?。焊哐獕骸⒐谛牟〉?2種慢性?。簯?yīng)先到市級(jí)醫(yī)院鑒定，選擇一家自己認(rèn)為方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，作為自己的門慢約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到社保中心設(shè)在各區(qū)的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個(gè)人自付滿800元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，年最高支付限額為3500元;70歲以上退休人員，個(gè)人自付滿600元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，年最高支付限額為4000元。
(二)普通住院
1、住院符合規(guī)定的住院費(fèi)用：
三級(jí)醫(yī)院：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在1萬元(含1萬元)以下，在職職工統(tǒng)籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%;醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%(退休人員個(gè)人自付比例為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%，下同);
二級(jí)以下醫(yī)院：在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，在職職工醫(yī)療費(fèi)用在1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%;醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付比例為10%(退休自付減半);
社區(qū)醫(yī)院：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%(退休自付減半);
2、大額費(fèi)用：4萬元以上醫(yī)療費(fèi)用基金支付和個(gè)人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。
3、住院起始費(fèi)：首次住院應(yīng)支付住院起始費(fèi)(門檻費(fèi))三級(jí)醫(yī)院在職950元，退休750元;二級(jí)醫(yī)院在職750元，退休600，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一為400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一為300元，年內(nèi)第二次住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次及以上住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的25%。
(三)門診特殊病
醫(yī)療費(fèi)用免起始費(fèi)，享受一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷待遇。
(四)辦事機(jī)構(gòu)
由無錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心承辦，辦事窗口設(shè)在各區(qū)辦事處。
(五)異地就醫(yī)備案
如您長(zhǎng)期生活或被公司派駐在異地工超過半年以上的，需要在異地就醫(yī)的，可填寫《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(加蓋單位、及社保中心各辦事處的章)、身份證、社?？ǖ缴绫Ｖ行母鬓k事處辦理異地就醫(yī)備案并領(lǐng)取《異地就醫(yī)證》，可在異地選擇三家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。
異地就醫(yī)報(bào)銷所需的資料：如您在異地發(fā)生住院費(fèi)用并已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案的，請(qǐng)?jiān)诔鲈汉蟊M快準(zhǔn)備以上資料到社保中心各辦事處辦理報(bào)銷：
個(gè)人二代身份證、社保保障卡;
門診病歷、出院小結(jié)、有效票據(jù)及費(fèi)用明細(xì);
異地就醫(yī)證;
個(gè)人銀行卡。
(六)大市一卡通
已經(jīng)領(lǐng)取了“江蘇省社會(huì)保障卡”的無錫市(含江陰和宜興)職工醫(yī)保參保人，可以在無錫市范圍內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出“大市一卡通”登記申請(qǐng)。登記成功的參保人，可以在保持參保地就醫(yī)待遇的基礎(chǔ)上，再選擇一地作為就醫(yī)地?？墒褂谩敖K省社會(huì)保障卡”在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)。
二、無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)普通門診
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為50%，限額800元(含醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人分擔(dān)部分);
在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為45%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按上述比例的50%執(zhí)行;
報(bào)銷比例
(二)普通住院和門特
應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，住院醫(yī)療費(fèi)用起始費(fèi)為200元，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付90%，個(gè)人自付10%;轉(zhuǎn)入市區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，住院起始費(fèi)學(xué)生兒童為300元，其他居民為600元，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付75%，個(gè)人自付25%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付65%，個(gè)人自付35%，轉(zhuǎn)出市區(qū)的，基金支付55%，個(gè)人自付45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。
最高限額：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20萬元。參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年及以上的，年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元;年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高限額以上的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。
門診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用為90%，其費(fèi)用與普通住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算年最高限額。
(三)無錫市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及報(bào)銷流程：
1、首先參保病人持本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和《社會(huì)保障卡》到個(gè)人約定服務(wù)中心就醫(yī)(不滿3周歲的少兒，可直接到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī));
2、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的,由本人或家屬持上列證卡到個(gè)人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(有效期三天)，轉(zhuǎn)至市區(qū)具有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
3、參保居民在本市或外地(境內(nèi))如遇急癥，可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
4、急癥(需符合《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》)及未劃卡醫(yī)療費(fèi)用，到參保人約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)不保障的內(nèi)容：
參保人在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
(1)除急診外，未經(jīng)批準(zhǔn)和辦理相關(guān)手續(xù)在個(gè)人約定定點(diǎn)服務(wù)中心之外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
(2)參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用;
(3)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)外的費(fèi)用;
(4)整形、美容手術(shù);
(5)生育費(fèi)用;
(6)出國(guó)、出境期間;
(7)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(8)蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故;
(9)違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(10)其他不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
四、異地就醫(yī)
(一)江蘇省內(nèi)其他地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算異地人在無錫就醫(yī)：
1、異地參保人先到參保地提出申請(qǐng)，填寫《參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，成功登記;
2、憑蓋章確認(rèn)的《申請(qǐng)表》和身份證，到無錫辦理當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)保障卡，即可到無錫指定醫(yī)院劃卡結(jié)算。
(二)無錫參保人到江蘇省其他地區(qū)異地就醫(yī)：
1、參保人員長(zhǎng)期(6個(gè)月以上)居住外地可辦理異地醫(yī)療手續(xù);
2、填寫《參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，在就醫(yī)地選定3家不同等級(jí)的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
3、如需選擇享受門診統(tǒng)籌待遇的，應(yīng)同等條件下選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu);
4、到無錫社保中心各辦事處辦理登記手續(xù);
5、登記成功后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入手續(xù);
6、當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在次年6月底前結(jié)清，逾期不予報(bào)銷。