長(zhǎng)沙醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方案最新消息:全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。日前,國(guó)務(wù)院發(fā)文批準(zhǔn)增加上海市、浙江盛湖南省等7省(區(qū)、市)作為綜合醫(yī)改試點(diǎn),《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會(huì)議上審議通過(guò)。作為湖南省會(huì),長(zhǎng)沙市率先一步,配套綜合醫(yī)改方案,深化付費(fèi)方式改革,全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。
“醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的,醫(yī)保付費(fèi)方式改革有利于降低醫(yī)療費(fèi)用,將有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)?!庇浾咦蛉諒氖腥松缇肢@悉,全市醫(yī)保付費(fèi)方式改革正穩(wěn)步推行。
一、背景:醫(yī)保付費(fèi)方式改革是大勢(shì)所趨
近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放,醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,其中醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)情況存在一定的不合理因素。2010年至,我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬С龇謩e增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí),參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用并沒(méi)有相應(yīng)地降低,反而呈上升態(tài)勢(shì),醫(yī)?;鹗褂眯守酱岣?,這也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。
自啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái),國(guó)務(wù)院將醫(yī)保付費(fèi)方式改革作為體制改革的重要任務(wù),專門(mén)作了安排部署。人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部委連續(xù)出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革文件,要求開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)方式改革,實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開(kāi)展公立醫(yī)院改革,推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革,建立以病種分值付費(fèi)為核心的總額控制付費(fèi)模式,出臺(tái)分級(jí)診療制度方案,嚴(yán)格目前不同級(jí)別醫(yī)院的職能,以單病種為主要標(biāo)志,確定不同級(jí)別醫(yī)院的收治病種、費(fèi)用水平、報(bào)銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法,逐步建立分級(jí)診療新秩序。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹:“醫(yī)保付費(fèi)方式改革是中央、盛市根據(jù)當(dāng)前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢(shì),及時(shí)作出的、自上而下的重大部署,勢(shì)在必行?!庇浾吡私獾剑壳氨本?、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì)城市及眾多二級(jí)地市都已開(kāi)展了醫(yī)保付費(fèi)總額控制改革,總額控制付費(fèi)方式已經(jīng)遍地開(kāi)花。
二、啟動(dòng):穩(wěn)妥有序啟動(dòng)付費(fèi)方式改革
市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門(mén)和醫(yī)療醫(yī)保專家,多次前往醫(yī)院調(diào)研,反復(fù)開(kāi)展論證,制定方案草案,省人社廳組織了專題研究,先后修訂草案12次,報(bào)請(qǐng)市長(zhǎng)辦公會(huì)審定通過(guò)后,出臺(tái)《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》,與分級(jí)診療方案、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案一起,成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。
今年3月17日,市委、市政府召開(kāi)長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員大會(huì),明確從2018年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方案,并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對(duì)我市病種分值總額控制付費(fèi)模式給予了充分肯定和積極支持,明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革,省醫(yī)保也將同步實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。
三、政策:對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行約束
長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)總額控制方案是以醫(yī)?;鸬膶?shí)際收入為基礎(chǔ),按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開(kāi)透明”的方針,堅(jiān)持“保障基本、公開(kāi)透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”的原則,建立以病種分值為核心,以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)??偪伢w系。
“總額控制付費(fèi)模式相對(duì)過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)方式有兩個(gè)重大變化?!笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹,一是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變了??傤~控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付,病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ),根據(jù)診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算,體現(xiàn)“同病同城同價(jià)格”。當(dāng)醫(yī)院存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí),其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有高有低。合理治療的,可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配;過(guò)度治療的,只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配,體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束。
二是結(jié)算辦法變了。過(guò)去是“病人先出院,醫(yī)保后結(jié)算”,總額控制實(shí)施“月度預(yù)撥、年度決算”,每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況,預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用,年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算,醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預(yù)算式”,從“后付制”走向“預(yù)付制”,有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn),促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展。
據(jù)悉,按照總額控制付費(fèi)方式改革工作部署,我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作,全面落實(shí)總額控制付費(fèi)方案。
四、并重:兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值
“醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求,同時(shí)保證醫(yī)院合理的經(jīng)營(yíng)收入,并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值?!笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
針對(duì)大型公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高的實(shí)際情況,總額控制方案中設(shè)置了四個(gè)合理的補(bǔ)償措施,確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益,保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。
一是難度系數(shù),對(duì)基金支出在該病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月平均基金支出1.5倍以上的病例,可酌情給予1.5的難度系數(shù);二是無(wú)對(duì)照病種,對(duì)并發(fā)癥、綜合征較多、費(fèi)用較高的無(wú)對(duì)照病種病例,可根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況比照基準(zhǔn)病種核定病種分值;三是單列病例,對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報(bào)單列病例,實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi);四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整,在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況出現(xiàn)變化,影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時(shí),經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)審定,將酌情調(diào)整。另外,長(zhǎng)沙市將建立醫(yī)?;痫L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度,每年年初提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金,用于年中調(diào)整和年度決算。
五、意義:充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式功能
醫(yī)保付費(fèi)方式不僅具有支付功能,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用還具有引導(dǎo)作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過(guò)醫(yī)保支付手段,發(fā)揮杠桿作用,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲,降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用,切實(shí)維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益,提高醫(yī)保基金使用效率,同時(shí)能對(duì)醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo),鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。